טופס הצטרפות
לשירותי העברת תשלומים

סוג התאגיד

פרטי התאגיד

פרטי עוסק מורשה

שם פרטי *

שם משפחה *

פרטי שותפות לא רשומה

בעל החשבון *

כפי שמופיע בחשבונות הבנק ובחותמת החברה

מספר תאגיד / תעודת זהות *

המספר המופיע ברשם החברות/העמותות/וכו

בעל החשבון - שותף שני *

כפי שמופיע בחשבונות הבנק ובחותמת החברה

מספר תאגיד / תעודת זהות שותף שני *

המספר המופיע ברשם החברות/העמותות/וכו

כתובת התאגיד

האם הכתובת כוללת שם רחוב או ת"ד? *

כתובת הכוללת שם ומס רחוב
כתובת הכוללת ת"ד

רחוב *

ניתן להזין גם אזורי תעשייה

מספר בית *

עיר *

ת"ד *

מיקוד

פרטי בנק וחשבון

בחירת השירות

בגין כל נושא תשלום שיסומן ייגבו דמי פתיחת קוד מוסד חדש בעלות של 500 ש"ח + מע"מ

משכורות

פנסיה

ספקים

תשלומים אחרים

פרטי ממלא הטופס

פרטי איש קשר 1

פרטי איש קשר 2

התחייבות בגין ביצוע תשלומים באמצעות מס"ב

התחייבות לתשלום *

הננו מתחייבים לתשלום 500 ש"ח + מע"מ, דמי פתיחת קוד מוסד חדש בגין כל שירות שסומן

אנא סמן

טופס הצטרפות לשירותי העברת תשלומים