טופס הצטרפות
לשירותי העברת תשלומים

שם פרטי *

שם משפחה *

בעל החשבון *

כפי שמופיע בחשבונות הבנק ובחותמת החברה

מספר תאגיד / תעודת זהות *

המספר המופיע ברשם החברות/העמותות/וכו

בעל החשבון - שותף שני *

כפי שמופיע בחשבונות הבנק ובחותמת החברה

מספר תאגיד / תעודת זהות שותף שני *

המספר המופיע ברשם החברות/העמותות/וכו

בגין כל נושא תשלום שיסומן ייגבו דמי פתיחת קוד מוסד חדש בעלות של 500 ש"ח + מע"מ

התחייבות לתשלום *

הננו מתחייבים לתשלום 500 ש"ח + מע"מ, דמי פתיחת קוד מוסד חדש

אנא סמן