טופס הצטרפות
לשירותי חיובים

סוג התאגיד

פרטי התאגיד

פרטי עוסק מורשה

פרטי שותפות לא רשומה

כפי שמופיע בחשבונות הבנק ובחותמת החברה

כתובת התאגיד

פרטי בנק וחשבון

נושא החיוב

פרטי ממלא הטופס

פרטי איש קשר 1

פרטי איש קשר 2

פרטי איש קשר טכני לקבלת התוכנה והתקנתה

שמות המשתמשים המורשים לשדר קובץ חיובים

התחייבות בגין הצטרפות לגביית חיובים ע"פ הרשאה באמצעות מס"ב